É um do males mais comuns no idoso. De natureza crônica, é importante causa de morbidade na população idosa. Dentre as diversas causas de parkinsonismo, a doença de Parkinson (DP) figura como a mais comum.
Embora haja uma grande variabilidade entre as pessoas em relação aos sintomas e a evolução da doença, os sintomas principais da DP são tremor, rigidez, lentidão dos movimentos e dificuldade para iniciá-los. O diagnóstico da doença é fundamentalmente clínico, baseando-se nos sintomas acima descritos.
A incidência de DP aumenta com a idade e ocorre com maior frequência em homens do que em mulheres. Ainda, sua prevalência é afetada por fatores ambientais e genéticos. Controvérsias no estabelecimento de relação desses dois fatores e DP existem e, em particular, a associação com exposição aos pesticidas, herbicidas e fungicidas no meio rural, bem como a ingestão de metais como mercúrio, ferro e manganês. Ainda, a DP é menos comumente encontrada em fumantes e em usuários de cafeína. Além disso, na maior parte dos casos, a DP ocorre de forma não herdada.
O principal fator de risco para DP é a idade, com somente 5% dos pacientes com o diagnóstico da doença estando na faixa etária de menos de 50 anos. A prevalência da doença aumenta com a idade, com alguns estudos mostrando uma prevalência de 2% da doença entre aqueles com mais de 65 anos.
O tratamento da doença consiste basicamente no tratamento clínico, tendo a levodopa (l-dopa) como o pilar. Essa, por sua vez, é a terapia mais eficaz no controle dos sintomas, não sendo, no entanto, desprovida de efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, psicoses e complicações motoras como as flutuações e as discinesias (ou coréias). Além da levodopa, várias outras medicações podem ser utilizadas, dentre as quais a amantadina, anticolinérgicos, inibidores da MAO-B e agonistas dopaminérgicos. Assim como a levodopa, os usos de tais medicações também trazem efeitos adversos comuns, tornando o tratamento cirúrgico uma possibilidade quando da falha da eficácia dos mesmos ou devido a efeitos colaterais provocados por seu uso contínuo. Fundamentalmente, o tratamento cirúrgico baseia-se em método lesional (Palidotomia) ou por métodos de estimulação (DBS- deep brain stimulation). A melhora significativa na qualidade de vida ocorre com o tratamento cirúrgico, como já demonstrado em diversos trabalhos na literatura médica. A redução do uso de medicações anti-parkinsonianas, bem como a diminuição do número de internações hospitalares e custos gerais em saúde são esperados, seja por Palidotomia ou DBS.
Do ponto de vista de execução, a palidotomia difere do DBS (deep brain stimulation) pela irreversibilidade do método; isto é, uma vez realizada a lesão, não se recupera o parênquima cerebral lesado. No entanto, em que pese a maior evidência atual no uso de DBS bilateral na DP avançada, algumas considerações devem ser feitas. Quando se trata de pacientes com alto risco de infecção, moradores de áreas distantes do centro onde são tratados (e a dificuldade de se ajustar os parâmetros de estimulação), ou ainda naqueles pacientes nos quais, de modo consciente, optam pela palidotomia, tal método ainda tem o seu uso justificado nos dias atuais.
Embora de mecanismos eletrofisiológico não completamente entendido, a estimulação (ex. DBS) exerce o seu efeito através da inibição do disparo do neurônio (que se encontra na DP em excesso de descargas neuronais) nos núcleos nos quais são implantados e nos quais se deseja uma melhoria dos sintomas. Portanto, efeito semelhante ao ocasionado pela técnica lesional, com a vantagem da reversibilidade do método, ou seja, uma vez implantado, pode ser simplesmente desligado e a função cerebral retorna à condição anterior à realização da cirurgia.
Critérios e indicações do tratamento cirúrgico
Contudo, nem todos os pacientes com diagnóstico de distúrbios do movimento e, em particular com a DP, têm indicação de serem submetidos à técnica lesional (ex. palidotomia) ou de estimulação (DBS). Existem alguns critérios e indicações que devem ser seguidos, objetivando minimizar procedimentos desnecessários e sem benefícios para os pacientes. Desta forma, alguns conceitos devem ser levados em consideração. Em primeiro lugar, o procedimento cirúrgico, visa melhorar a qualidade de vida dos pacientes e não levam à cura da doença, como há muito já sabido.
Desta forma, em termos gerais, o tratamento cirúrgico da doença de Parkinson diminui a intensidade dos períodos OFF (período pelo qual o paciente permanece como se os sintomas da doença atingissem o ponto máximo, devido à ausência do uso das medicações) e, ao mesmo tempo, aumento o período pelo qual o paciente fica em estado ON (onde ocorre melhoria dos sintomas devido ao uso das medicações). Além disso, suprime os tremores, bem como as discinesias (movimentos involuntários provocados pela Levodopa), contribuindo, dessa forma, para uma melhor qualidade de vida do paciente.
Como fator essencial na correta indicação do tratamento cirúrgico, deve-se destacar a importância da melhora dos sintomas com o uso da levodopa. Salvo àqueles casos nos quais o tremor é o único ou preponderante sinal, a indicação do tratamento cirúrgico deve passar pela boa resposta prévia dos sintomas à levodopa. Aqueles pacientes que não respondem ao tratamento com levodopa, não obterão melhora dos seus sintomas com o tratamento cirúrgico. Em outras palavras, resposta satisfatória à levodopa é bom preditor de sucesso do procedimento cirúrgico.
Como regra, o principal benefício do tratamento cirúrgico diz respeito aos sintomas motores da DP. Logo, as discinesias (movimentos involuntários, tremor, rigidez e dificuldade para iniciar os movimentos) são os sintomas que têm mais melhora. Não menos importante, o tremor também apresenta melhora significativa após o procedimento cirúrgico. A sua presença, mesmo que isolada, é considerada um bom critério de indicação cirúrgica.
Critérios e indicações de tratamento cirúrgico na DP
• Mais de 5 anos de duração
• Complicações motoras (discinesias ou movimentos involuntários)
• DP idiopática
• Teste da levodopa positivo
Contraindicações ao tratamento cirúrgico na DP
• Idade maior que 75 anos (critério relativo)
• Depressão e/ou déficit cognitivo não controlados
• Predomínio de sintomas axiais
• Alterações significativas nos exames de imagem
• Tempo de doença menor do que 5 anos
• Comorbidades importantes – ex. HAS, cardiopatias e outras não tratadas
