O que é hidrocefalia de pressão normal, também chamada de hidrocefalia do idoso?
Trata-se de uma entidade que acomete pessoas acima dos 60 anos e cuja causa é um excesso de líquido cefalorraquídeo nas cavidades cerebrais chamados ventrículos cerebrais. Este líquido entre outras coisas é um amortecedor fluido do sistema nervoso central. Existe um equilíbrio entre produção, circulação e absorção deste líquido pela corrente sanguínea. A hidrocefalia obstrutiva ocorre quando a circulação está obstruída, seja por um tumor, uma hemorragia ou infecções como meningite. Entretanto nos casos de pessoas mais idosas, a hidrocefalia dita de pressão intracraniana normal é causada por deficiência da absorção do líquor pela corrente sanguínea.
Quais são os sintomas da hidrocefalia de pressão normal mais comum nos idosos?
Os sintomas em geral são progressivos e caracterizam-se por:
1: Distúrbios de marcha, tipo pequenos passos, desequilíbrio, tendência de queda, incapacidade de ultrapassar de ultrapassar degraus
2: Incontinência urinária, dificuldade de controle da bexiga, isto é, perda do controle de segurar a urina.
3: Demência leve, dificuldades cognitivas como esquecimento, perda da memória recente, dificuldade no relacionamento, labilidade afetiva e no relacionamento, desinteresses por atividades do cotidiano, certa desorientação temporal e espacial, isto é, as vezes esquece de datas bem recentes ou um lugar em que esteve recentemente ou está.
Quais são os exames complementares para o diagnóstico?
Do ponto de vista das imagens, a tomografia computadorizada a princípio sem contraste e a ressonância magnética são os exames a serem feitos. Embora a ressonância magnética seja o exame mais importante, pessoas idosas algumas vezes não conseguem realizá-lo por causa de claustrofobia ou pelo estado mental não permitir. Se for extremamente necessário pode-se requisitar o anestesiologista. No entanto, a tomografia computadorizada pode estabelecer com grande confiabilidade o diagnóstico, prescindindo então da ressonância magnética. As imagens caracterizam-se por dilatação dos ventrículos cerebrais e extravasamento do liquido cefalorraquidiano para o parênquima cerebral ao redor dos ventrículos cerebrais. Existem quatro ventrículos intracranianos, mas em geral a dilatação é mais visível nos ventrículos cerebrais propriamente ditos. Existem outros dados como índice de Evans, igual ou maior que 0,3 que auxiliam no diagnóstico. Este índice consiste na razão entre a distância máxima das porções frontais dos ventrículos cerebrais e o maior diâmetro cerebral medido através da distância bi parietal.
Existem outros testes que podem ajudar no diagnóstico da hidrocefalia de pressão normal?
Sim. Temos dois exames que considero muito importante não só para o diagnóstico como para o tratamento. O primeiro trata-se da punção lombar para medida da pressão intracraniana, que deve estar em torno de 100 até 190 mmH20. Um teste importante que auxilia no diagnóstico é a retirada de 30 até 40 ml de líquor após medida da pressão. Uma melhora dos sintomas é um indicativo de que o paciente tem grande chance de melhora com o uso da derivação ventrículo-peritoneal. Além disto, a aplicação pelo próprio neurocirurgião ou neurologista do Mini Exame de Teste Mental, aplicado na mesma consulta. A nota máxima deste exame são 30 pontos, porém depende do grau de escolaridade do paciente. Os valores mais altos indicam um melhor desempenho cognitivo. Em geral, nota abaixo de 24 pontos pode sugerir perda cognitiva.
Quais são as outras doenças que podem causar sintomas semelhantes?
Pelo fato da HPN (hidrocefalia de pressão normal) ser uma doença de faixa etária mais elevada onde os sintomas como dificuldade de marcha, demência e incontinência urinária são mais comuns, uma grande variedade de doenças como a Doença de Alzheimer, Parkinson, alcoolismo crônico, demência vascular causada por múltiplos enfartes cerebrais, por acidente vascular cerebral, doenças da medula espinhal por carência da Vitamina B12, trauma craniano e incontinência urinária entram no rol das doenças a serem descartadas pelo especialista. Em geral a história clínica com evolução entre 3 a 6 meses, um apurado exame neurológico e as imagens de tomografia e da ressonância magnética tornam o diagnóstico mais apurado.
Qual o tratamento ideal para a hidrocefalia de pressão normal ?
O tratamento é cirúrgico e consiste na colocação de um sistema para drenar o excesso de liquor acumulado nos ventrículos cerebrais. A cirurgia chama-se derivação ventrículo-peritoneal e o sistema chamado de válvula consiste de dois cateteres e uma válvula, que redireciona o liquor dos ventrículos para a cavidade peritoneal. Sob anestesia geral, faz-se uma pequena incisão atrás da orelha, seguindo-se da abertura de um pequeno orifício no crânio para introdução do cateter intraventricular que logo é conectado a válvula. Na parte distal da válvula é conectado o outro cateter que será passado por baixo da pele até encontrar a incisão de abertura da cavidade peritoneal. Importante que o paciente deve informar sempre ao neurocirurgião se já foi submetido há alguma cirurgia no abdômen, pois neste caso a presença de um cirurgião geral para fazer a abertura da cavidade abdominal é sumamente importante e traz segurança a cirurgia. A duração da cirurgia é de cerca de uma hora e a alta hospitalar em torno de 3 dias. Os resultados são bastante satisfatórios e o índice de sucesso em reverter os sintomas varia de 40 a 90%.
Quais as complicações deste procedimento?
As maiores complicações deste procedimento na grande maioria das vezes podem ser evitadas. A primeira seria a drenagem excessiva do liquor e com isto, o risco de hematoma intracraniano. Isto pode ser evitado com a escolha da válvula. Hoje temos válvulas chamada de autorreguláveis e de ajuste externo, que tem a pressão de abertura ajustada de acordo com a pressão intracraniana do paciente, obtida previamente no pré-operatório. A segunda possibilidade é o risco de infecção principalmente da meninge, mas a cirurgia realizada com equipe experiente em hospitais de bom nível, este risco é muito diminuído. A terceira complicação, pode e deve ser prevenida no pré-operatório perguntando ao paciente se ele já foi submetido há alguma cirurgia no abdômen. Caso positivo solicitar o auxílio de um cirurgião geral para a fase abdominal da cirurgia e por último sempre haverá o risco de entupimento do sistema. Lógico que com a válvula bem colocada pode-se minimizar estes riscos, mas sempre haverá uma possibilidade de isto acontecer.
Como conviver com a válvula?
É recomendável o seguimento de longo prazo com consultas regulares para verificar o funcionamento da válvula. Dor de cabeça, vômitos matinais, e retorno dos sintomas prévios a cirurgia são indícios de mal funcionamento da válvula.
